案情簡(jiǎn)介

六年前的11月，魏某某駕駛無號(hào)牌安裝動(dòng)力裝置的電動(dòng)三輪車與華某駕駛電動(dòng)自行車發(fā)生交通事故造成華某受傷。華某曾就其醫(yī)療費(fèi)損失訴至錫山區(qū)人民法院，法院經(jīng)審理判定華某的損失由魏某某承擔(dān)70%。但交通事故發(fā)生后，華某已經(jīng)通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付了醫(yī)療費(fèi)25277.18元。無錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱社保中心）以魏某某為被告、華某為第三人訴至法院，要求魏某某支付社保中心墊付的醫(yī)療費(fèi)。

法院判決

經(jīng)審理，法院依法判決社保中心墊付的醫(yī)療費(fèi)中的70%由魏某某支付。

本案系因侵權(quán)案件引發(fā)的追償案件。華某因交通事故受傷，經(jīng)法院判決由魏某某承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，華某自擔(dān)30%。故華某醫(yī)療費(fèi)中的70%應(yīng)由侵權(quán)人魏某某承擔(dān)，現(xiàn)華某已自行通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付了25277.18元，其中包括應(yīng)由魏某某負(fù)擔(dān)的部分，按照法律規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向侵權(quán)人追償。因該部分醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)，華某及魏某某均認(rèn)可在之前的案件中并未理涉，故法院依法判決魏某某按照70%的比例承擔(dān)17694.03元。

法官評(píng)析

侵權(quán)案件中依法應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，即使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)先行支付的，仍有權(quán)向侵權(quán)人追償，侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)在其賠償責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)付款義務(wù)。

法律依據(jù)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

So：涉及到第三方的交通意外，在責(zé)任未分清的情況下，醫(yī)保是不提供直接報(bào)銷的。

交通意外醫(yī)保的正確打開方式：交通責(zé)任認(rèn)定書下來后，屬于對(duì)方的部分，由對(duì)方車險(xiǎn)的第三者責(zé)任險(xiǎn)報(bào)銷，屬于自己的部分，出院后申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。

所以真相是：醫(yī)保不是不能報(bào)，而是要分清責(zé)任后，屬于自己承擔(dān)的部分才能報(bào)。

當(dāng)然，這部分醫(yī)保也不會(huì)100%報(bào)銷，扣除起付線后按比例在醫(yī)保目錄內(nèi)報(bào)銷，自費(fèi)的依然自費(fèi)，前面的文章說過了，不再重復(fù)。

由于傷者入院時(shí)責(zé)任認(rèn)定書還沒下來，醫(yī)院當(dāng)然可以拒絕使用醫(yī)保，肇事者也不肯墊付，傷者只能自籌高額醫(yī)療費(fèi)，然后等出院后憑單據(jù)該誰負(fù)責(zé)的找誰去。

幸運(yùn)的是，他在一大型集團(tuán)公司工作，同事們立刻組織了募捐，籌集了首日的費(fèi)用，但后續(xù)費(fèi)用也不樂觀。

該男子并沒有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，朋友便來問Kathy：像這種情況，商業(yè)保險(xiǎn)能賠嗎？

——商業(yè)保險(xiǎn)來輔助——

這么高額的醫(yī)療費(fèi)，普通意外險(xiǎn)附加的意外醫(yī)療報(bào)銷基本難以覆蓋（通常低于2萬保額），所以，我們先來分析一下住院醫(yī)療，例如百萬醫(yī)療能否報(bào)銷其費(fèi)用；接著，再分析一下意外險(xiǎn)能否賠付傷殘金。

肯定有人說，商業(yè)保險(xiǎn)不是第三者造成的責(zé)任不賠的嗎？

問這個(gè)問題的，肯定沒好好看Kathy的《保險(xiǎn)法講堂》，自己進(jìn)來溫習(xí)一下。

商業(yè)保險(xiǎn)能否賠，在于保險(xiǎn)事故是否屬于保障范圍，而交通事故也是意外的一種，肯定是要保的啊！